Dzemdes kakla vēzis

Cilvēka papillomas vīruss

Dzemdes kakla vēzis ir dzemdes kakla ļaundabīgs audzējs, kura izcelsmē svarīga nozīme ir cilvēka papillomas vīrusam (HPV — Human papilloma virus).

Process visbiežāk attīstās dzemdes kakla maksts daļā, bet var sākties arī cervikālajā kanālā. Dzemdes kakla maksts daļu klāj daudzkārtainais plakanais nepārragotais epitēlijs, bet endocervikālo kanālu iekšpusē klāj cilindriskais epitēlijs. Robežu starp abiem epitēlijiem dēvē par transformācijas zonu. Tieši šajā zonā parasti sākas ļaundabīgais process.

Klasifikācija

Histoloģiski 85-90 % gadījumu dzemdes kakla audzēji ir plakanšūnu vēži. 10-15 % gadījumu sastopama adenokarcinoma, tā attīstās no cervikālā kanāla cilindriskā epitēlija.

Izplatība

Dzemdes kakla vēzis pasaulē ir otra biežākā onkoloģiskā slimība sievietēm (pirmā — krūts vēzis). Ir ļoti liela atšķirība saslimstības ziņā dažādās valstīs. Vislielākā saslimstība un mirstība ir Indijā un Āfrikas valstīs. Vismazākā saslimstība un mirstība ir Izraēlā, Islandē, Somijā u.c. attīstītajās valstīs. Saslimstība svārstās no 7,6 līdz 46,8 uz 100 000 sieviešu.

Latvijā pašlaik ir ieviesta organizēta dzemdes kakla vēža sijājošās diagnostikas metode — skrīnings, kas ietver visu sieviešu regulāru uzaicināšanu uz dzemdes kakla uztriepi. Skandināvijas valstīs jau daudzus gadus organizētie sijājošās diagnostikas izmeklējumi norit ļoti veiksmīgi un saslimstība ar invazīvu dzemdes kakla vēzi ir dramatiski sarukusi.

Riska faktori un cēloņi

Svarīgākais riska faktors cervikālās neoplāzijas ģenēzē ir cilvēka papillomas vīruss (HPV — Human papilloma virus). Ir zināmi vairāk nekā 100 cilvēka papillomas vīrusu tipi, tostarp vismaz 30 spēj izraisīt anoģenitālās slimības. Nozīmīgākie dzemdes kakla vēža kaceroģenēzē ir 16., 18., 31., 33., 35. tips.

Pašlaik HPV nozīme dzemdes kakla vēža etioloģijā ir apstiprināta klīniski, epidemioloģiski un virusolģiski. Gandrīz visos dzemdes kakla vēža un daudzos vēždraudes slimību gadījumos bojātajos audos atrod cilvēka papillomas vīrusa DNS.

Ir zināmi arī citi riska faktori:

• agrīna dzimumdzīves sākšana,
• liels dzemdību un grūtniecību skaits,
• liels (vairāk nekā 4) seksuālo partneru skaits,
• partneru seksuālā uzvedība,
• smēķēšana,
• ilgstoša orālo kontracepcijas līdzekļu lietošana,
• seksuāli transmisīvās slimības (gonoreja, hlamīdiju, trihomonu infekcija, herpes simplex II tipa vīrusu (HSV II) infekcija),
• imūnsistēmas nomāktība (supresija),
• HIV infekcija,
• staru terapija anamnēzē,
• slikts sociālekonomiskais līmenis.

Pētījumi pierādījuši, ka sievietes, kas nedzīvo dzimumdzīvi, ar dzemdes kakla vēzi praktiski neslimo.

Diagnostika

Sūdzības un simptomi

Agrīnās stadijās dzemdes kakla vēzis būtiskus veselības traucējumus nerada. Sūdzības rodas, audzējam sabrūkot vai sākot asiņot.

Relatīvi agrīni simptomi

• asiņošana pēc dzimumakta,
• asiņaini izdalījumi sievietēm menopauzē vai jaunākām sievietēm starp menstruācijām,
• strutaini izdalījumi ar nepatīkamu smaku, kas rodas, sabrūkot audzēja audiem.

Vēlīni simptomi

• urīnizvades traucējumi,
• sāpes,
• kāju tūska,
• fistulas.

Objektīvā izmeklēšana

• Dzemdes kakla un maksts apskate spoguļos.
• Onkoloģiskās uztriepes paņemšana.
• Bimanuāla izmeklēšana.
• Kolposkopija ir ļoti svarīga diagnostikas metode dažādu dzemdes kakla bojājumu vērtēšanai, asinsvadu patoloģisku pārmaiņu konstatācijai un transformācijas zonas vērtēšanai sievietēm reproduktīvā vecumā.
• Biopsija tieši no bojājuma epicentra redzes kontrolē caur kolposkopu dod iespēju precīzi noteikt diagnozi. Ja bojājums ir vizuāli pārliecinošs, indicēta biopsija tieši no bojātā apvidus.

Diagnostiskās papildmetodes

• Magnētiskā rezonanse vai datortomogrāfija iegurnim un iliakālajiem un paraaortālajiem limfmezgliem procesa izplatības noteikšanai.
• Rektoskopija un cistoskopija, lai noteiktu, vai nav skarti blakus esošie orgāni.
• Intravenozā urogrāfija un nieru ultrasonogrāfija, lai diagnosticētu iespējamus urīna atteces traucējumus un hidronefrozes attīstību gadījumos, kad audzējs infiltrē un nospiež urīnvadus.

Diferenciāldiagnostika

Jādiferencē no sifilistiskām čūlām, dzemdes kakla erozijas, vulgāra iekaisuma procesa, enodocervikāliem vai endometrija polipiem, endometrija vēža izplatības cervikālajā kanālā. Dzemdes kaklā var novērot arī sarkomu, limfomu un metastātisku audzēju attīstību. Atsevišķos gadījumos dzemdes kaklā novēro no urīnpūšļa vai taisnās zarnas vēža ieaugšanu.

Ārstēšana

Carcinoma in situ colli uteri ārstēšana

Jaunām sievietēm veic dzemdes kakla konusveida elektroekscīziju vai lāzerkonizāciju. Sievietēm pēc 45 gadu vecuma vai menopauzē veic histerektomiju ar piedēkļu izņemšanu vai bez tās. Ja ķirurģiska ārstēšana ir kontrindicēta, var veikt intrakavitālo apstarošanu ar kobaltu 60.

Komplikācijas

Ilgstoši neārstētos gadījumos, kad vēzis ieaug blakusorgānos, var izveidoties vezikovaginālas vai rektovaginālas fistulas. Pateicoties precīzai topometrijai, staru terapijas izraisītas fistulas rodas reti; biežāk izveidojas staru rektīti vai cistīti. Pēc radikālas histerektomijas (Vertheima tipa operācija) var izveidoties limfostāze kājās, limfu saturošas cistas pie iegurņa sienām. Kombinējot Wertheima operāciju ar pēcoperācijas apstarošanu, komplikāciju risks būtiski pieaug. Limfostāzi novēro līdz 30% gadījumu, bet seksuālas dabas traucējumus 20% gadījumu.

Profilakse

Regulāras profilaktiskas ginekoloģiskās apskates, vissvarīgākā ir sijājošā diagnostika (skrīningdiagnostika). Katrai sievietei reizi gadā ir nepieciešama profilistikā ginekoloģiskā apskate, ņemot onkocitoloģisko uztriepi reizi trijos gados. Ja onkocitoloģiskā (Papanikolau) uztriepe paņemta pareizi, ar labu instrumentu, tad viltusnegatīvo rezultātu skaits ir neliels. Uztriepi parasti ņem ar koka, plastmasas, metāla sliepni vai endocervikālo suku. Visnepiemērotākās ir plastmasas sliepnes, jo pie tām sliktāk pieķeras plakanā epitēlija šūnas.

HPV (Human papilloma virus) vakcīna

Diseldorfas Universitātes zinātnieks Haralds Curhauzens (Harald zur Hausen), kurš 2008. gada oktobrī par savu atklājumu ieguva Nobela prēmiju medicīnā, pierādīja, ka dzemdes kakla vēža izraisītājs ir cilvēka papillomas vīruss. Pamatojoties uz šo atklājumu, izstrādāja vakcīnu, kas jaunās meitenes nākotnē varētu pasargāt no šīs ļaundabīgās saslimšanas. Pasaulē un Latvijā pašlaik pieejamas divas HPV vakcīnas: GlaxoSmithKline ražotā Cervarix, kas iekļauta vakcinācijas kalendārā, un Merck Sharp & Dohme ražotā Silgard (ASV un citur pazīstama ar nosaukumu Gardasil), ko iespējams iegādāties tikai pa maksu. Viena vakcīna izraisa antivielu veidošanos, kas uzkrājas dzemdes kakla gļotādas šūnās un neielaiž tajās HPV vīrusu, neļauj tam šūnā vairoties; otra — imunoloģiskās atmiņas šūnu — limfocītu — veidošanos, kas vēlāk, vīrusam iekļūstot organismā, to atpazīst, iedarbina visa organisma imūno sistēmu, un tā iznīcina vīrusu.