Mezenteriālā išēmija

Mezenteriālā išēmija ir patoloģisks stāvoklis, kura pamatā ir nepietiekama asins piegāde tievajai zarnai, kas izraisa tās iekaisumu un bojājumus. Mezeneriālā išēmija var būt akūta vai hroniska. Akūta forma ir ļoti smags stāvoklis, kuras nāves gadījumu skaits svārstās no 60 līdz pat 90%. Saskaņā ar dažādu avotu informāciju, akūta vēdera gadījumos mezenteriālās išēmijas diagnoze noteikta aptuveni 1—2% pacientu.

Klasifikācija

Mezenteriālu išēmiju pēc etioloģijas iedala:

• trombotiskā mezenteriālā išēmija;
• emboliskā mezenteriālā išēmija;
• mezenteriālā išēmija bez asinsvadu oklūzijas.

Pēc attīstīšanas laika:

• akūtā;
• subakūtā;
• hroniskā.

Etioloģija

Mezenteriālās išēmijas biežākais cēlonis ir asinsvadu trombembolija (ap 65% no visiem gadījumiem), bet tas var būt arī zarnu nosprostojums, vēdera iekaisīgas slimības un traumas.

Zarnas apasiņo trīs aortas nepāra arteriālie stumbri: trijzaru artērija (arteria coeliacus), augšējā apzarņa artērija (arteria mesenterica superior) un apakšējā apzarņa artērija (arteria mesenterica inferior). Tie var veidot kolaterāles, lai atjaunotu asins piegādi vietās ar relatīvu išēmiju mezenteriālās cirkulācijas vietās, kas bieži notiek pie hroniskas mezenteriālās išēmijas.

Augšējā apzarņa artērija ir biežākā vieta, kur veidojas embolisks nosprostojums. Pie tām var būt skarta arī trijzaru artērija. Embols, kas nosprosto asinsvadu, parādās sidrs aritmijas gadījumā, parasti no priekškambaru fibrilācijas. Retāk embola cēlonis var būt arī asinsvadu sienas trombs, paradoksāls embols no sirds starpsienas defekta, kardiomiopātija, sirds vārstuļu defekti, endokardīts un priekškambaru miksoma.

Augšējā apzarņa artērijas tromboze var būt šīs artērijas iepriekš nediagnosticētas un neārstētas stenozes cēlonis. Šim veidam ir raksturīgas sāpes pēc ēšanas un ēstgribas mazināšanās, kas izraisa svara zudumu. Biežāk slimo tievas sievietes un cilvēki, kas daudz smēķē, ar izplatītu arteriālu slimību, piemēram, pārdzīvotu sirdstrieku un klibošanu.

Apmēram 20% gadījumos mezenteriālā išēmija ir sekas slimībai, kura neizraisa asinsvadu oklūziju. Neokluzīvu slimību patoģenēze ir vāji izpētīta, taču bieži tās pamatā ir vāja sirds izsviešana un turpmāka mezenteriālo artēriju sašaurināšanās. Organisks asinsvadu sašaurinājums (vazokonstrikcija) ir organisma atbildes reakcija hipovolēmijai, zemai sirds izsviedei, pazeminātam asinsspiedienam vai vazopresoriem, tas viss skaidro šī mezenteriālas išēmijas veida būtību no citiem veidiem. Zemas asins plūsmas dēļ attīstās zarnu hipoksija un nekroze. Arī endogēnie un eksogēnie vazokonstriktori, diseminēta intravazāla koagulācija un reperfūzijas bojājumi var izraisīt išēmiju. Vazoaktīvi medikamenti (īpaši digoksīns) var izraisīt mezenteriālo išēmiju. Uzpirkstīšu (Digitalis) ģints augu preparāti veic organisku vēnu un artēriju gludo muskuļu saraušanos in vitro un in vivo.

Klīniskā aina

Mezenteriālās išemijas izpausmes ir atkarīgas no etioloģijas un zarnu išēmijas pakāpes. Pazīmes var būt neizteiktas, nespecifiskas un slēptas, tās biežāk novērojamas hroniskai un subakūtai formai. Pazīmes var būt līdzīgas citu vēdera dobuma orgānu slimību pazīmēm, piemēram pankreatītam, akūtam divertikulītam, tievo zarnu nosprostojumam un akūtam holecistītam. Ja išēmija ir akūta, simptomi attīstās pēkšņi, visbiežākais no tiem ir ļoti izteiktas difūzas vēdera sāpes. Taču, sāpes ne vienmēr ir išēmijas pazīme un var nebūt līdz pat 25% gadījumu slimniekiem ar neoklūzijas formu. Progresējoša zarnu išēmija rada citus nespecifiskus simptomus, tostarp sliktu dūšu, vemšanu, caureju un vēdera uzpūšanos. Klīniskā ainā ne vienmēr dominē kuņģa un zarnu trakta simptomi. Akūtas garīgas pārmaiņas novēro apmēram 30% gadījumu, lielākoties gados veciem cilvēkiem. Papildu pazīmes, kas var būt novērojamas mezenteriālās išēmijas gadījumā, ir drudzis, tahikardija un leikocitoze.

Mezenteriālai išēmijai ir vairākas pazīmes un tās šādā vai citādā pakāpē var savstarpēji kombinēties:

• vēdera sāpes 95% gadījumos (dažreiz rodas šoks un metabolā acidoze);
• slikta dūša — 44%;
• vemšana — 35%;
• caureja — 35%;
• tahikardija (sirds ritms virs 100 x/min) — 33%;
• asiņaina vēdera izeja — 16%;
• aizcietējums — 7%.

Diagnostika

Tā kā akūta mezenteriālās išēmijas gadījumā ātri attīstās fatāls zarnu infarkts, slimības diagnozei un ārstēšanai ir jābūt pēc iespējas ātrākai. Lielu uzmanību prasa anamnēzē bijušas un esošas instrumentālo izmeklējumu atbilžu agrāk apstiprinātas mezenteriālās išemijas. Ja tas ir apstiprināts turpmākai izmeklēšanai jābūt virzītai uz esošās diagnozes apstiprināšanu un tūlītējas ārstēšanas uzsākšanu. Akūtas mezenteriālas išēmijas risks palielinās cilvēkiem, kas vecāki par 60 gadiem; ja anamnēzē ir priekškambaru fibrilācija, nesen pārdzīvota sirdstrieka, sirds mazspēja, arteriālā embolija un vēdera sāpes pēc ēšanas, kā arī svara zudums. Izdzīvošana ir 50%, ja diagnoze pareizi uzstādīta 24 stundu laikā un līdz 30%, ja diagnoze noteikta vēlu, t.i., pēc 24 stundām vai arī sākotnēji noteikta nepareizi.

Laboratoriski pie akūtas mezenteriālās išēmijas ir novirzītas no normas hematokoncentrācija, leikocitoze un metabolā acidoze ar lielu anjonu attālumu un laktātu koncentrāciju. Bieži var atzīmēt seruma amilāzes, aspartātaminotransferāzes, laktātdehidrogenāzes un kreatinīnfosfokināzes koncentrācijas palielināšanos, taču visi šie marķieri nav specifiski akūtai mezenteriālai išēmijai. Hiperfosfatēmija un hiperkaliēmija parādās vēlīni un parasti ir infarkta pazīmes.

Dupleks skenēšanu visbiežāk izmanto hroniskā mezenteriālas išēmijas diagnosticēšanā. Taču dupleks skenēšana ir bezjēdzīga tehnisko sarežģījumu dēļ, jo nespēj vizualizēt viscerālu artēriju uzpūstā vēderā. Turklāt, ar dupleksa metodi visprecīzāk diagnosticē stenozi nevis oklūziju.

Ārstēšana

Mezemteriālās išēmijas ārstēšana ir ļoti atkarīga no etioloģijas un išēmijas pakāpes. Ļoti svarīgi ir ātri noteikt pareizu diagnozi, lai pēc iespējas mazāka būtu išēmisko traumatizācija. Galvenais mērķis ir veikt reanimācijas pasākumus, lai optimizētu perfūziju un fizioloģiski sagatavot cilvēku iespējamai operācijai. Plaša spektra antibiotiķu terapijas uzsākšana ir nepieciešama lai noliegt infekcijas risku, līdz ar to ir jāuzsāk sistēmisku antikoagulāciju, lai novērstu tālāku trombotiskā procesa izplatību. Ja simptomi attīstījušies ātri un bojājumi ir viegli, slimniekam nekavējoties jāveic arteriogrāfiju. Slimniekiem ar peritonītu vai zarnu infarktu nekavējoties jāveic laparotomiju. Ķirurģiskas ārstēšanas pamatā ir nekrotizētu zarnu rezekcija vai arteriālā revaskularizācija ar zarnu reperfuziju.

Vēsture

Mezenteriālo išēmiju pirmo reizi aprakstījis Antonio Benivieni 15. gadsimtā. Pēc tām to aprakstījis vācu ārsts Rūdolfs Virhovs 19. gadsimtā.