Zarnu nosprostojums

Zarnu nosprostojums, aizsprostojums jeb ileuss ir viens no nopietnākajiem patoloģiskajiem stāvokļiem vēdera dobuma ķirurģijā. Stāvokli raksturo zarnu satura virzības traucējumi virzienā no kuņģa līdz izvadkanālam. Tas neveido kādu atsevišķu nozoloģisku formu, bet ir citu slimību dēļ radies sarežģījums, piemēram, priekšējas vēdera sienas trūce, zarnu audzēji, žultsakmeņu slimība u.c.

Etimoloģija

Vārds "ileuss" (latīņu: ileus) nāk no sengrieķu: eilos - "zarnu samezglojums", "aizprostojums". Citi zarnu nosprostojuma latīniski sinonīmi ir occlusio intestini, obstrictio intestinalis.

Epidemioloģija

Zarnu nosprostojums var attīstīties jebkurā vecumā, visbiežāk 30—60 gadu veciem cilvēkiem. Zarnu invaginācijas un attīstības anomālijas nosprostojumi biežāk parādās bērniem, strangulācijas formas — biežāk virs 40 gadu veciem cilvēkiem. Audzēju izraisīto obturācijas ileusu parasti novēro cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem. Vīriešiem zarnu nosprostojums veidojas divreiz biežāk nekā sievietēm (izņemot saauguma ileusu, latīņu: ileus ex adhaesionibus, ar kuru biežāk saslimst sievietes).

Klasifikācija

Pēc morfofunkcionāla principa:

• Dinamisks jeb funkcionāls ileuss:

• spastiskais ileuss;
• paralītiskais ileuss.

• Mehāniskais ileuss:

• strangulācijas ileuss

• noslēgšana,
• samezglojums.

• obturācijas ileuss

• zarnas obturācija no ārpuses (ar audzēju, iekaisuma infiltrātu);
• zarnas lūmena nosprostojums ar svešķermeni: ar žults vai fēču akmeni, bezoāru (piemēram, fitobezoāru);
• patoloģisko procesu rezultātā zarnu sienā (audzējs, rētaina struktūra, sienas izmaiņas pēc iekaisuma)

• jaukts ileuss

• invaginācijas;
• saauguma.

Pēc rašānas:

• iedzimts ileuss;
• iegūts ileuss.

Pēc zarnu pasāžas stāvokļa:

• daļēja;
• pilna.

Pēc šķēršļa līmeņa

Balstoties uz šķēršļa līmeni, ileusus iedala:

• augsts jeb tievās zarnas ileuss;
• zems jeb resnās zarnas ileuss.

Etioloģija

Mehāniska zarnu nosprostojuma veidošanās pamatā ir iedzimtas vai iegūtas anatomiskas izmaiņas. Pie tādām izmaiņām pieder iedzimta dolihosigma, kustīga aklā zarna, papildu kameras un krokas vēdera plēvē. Biežāk šiem faktoriem ir pārmantots raksturs: saauguma process vēdera dobumā, sigmaveida zarnas pagarināšanās veciem cilvēkiem, vēdera priekšējas sienas trūces un iekšējas trūces.

Saauguma process vēdera dobumā attīstās pēc agrāk pārciestām iekaisuma slimībām, traumām un operācijām. Lai veidotos akūts zarnu nosprostojums, jābūt vairākiem nozīmīgiem un izolētiem starpzarnu, zarnu parietālajiem un parietāli-mezenterālajiem saaugumiem, kas veido vēdera dobumā raupjas saites jeb "logus", kas var kļūt par kustīgu zarnu segmentu sažņaugšanās (iekšējas inkarcerācijas) iemeslu. Līdzīgi bīstami ir starpzarnu, kuņģa-parietālie un kuņģa-mezenterālie saaugumi ar zarnu konglomerātu veidošanos, kas pie zarnas funkcionālās pārslodzes noved līdz obturācijas ileusam.

Labdabīgi un ļaundabīgi audzēji dažādās zarnu daļās ir citi pārmantojami faktori, kas spēj attīstīt obturācijas ileusu. Obturācija var parādīties arī no zarnas nospiešanas no ārpuses, ko rada blakus esošie orgāni, kā arī lūmena samazināšanās perifokāla audzēja vai iekaisuma infiltrācijas dēl. Eksofīti audzēji jeb polipi, kā arī Mekkeļa divertikuli tievajās zarnās var kļūt par invaginācijas iemeslu.

Patomorfoloģija

Zarnu un vēdera dobuma patoloģiskās izmaiņas pie akūta ileusa ir atkarīgas no tā tipa. Strangulācijas ileusa gadījumā galvenokārt tiek traucēta skartās zarnu vietas asinsrite, turklāt išēmiskas un nekrobiotiskas izmaiņas ir izteiktākas un attīstās ievērojami ātrāk. Obturācijas ileuss izraisa sekundāru asinsrites traucējumu zarnu sienā no tās pārstiepuma ar nonākošo saturu.

Pie augsta ileusa tiek obturētas tievās zarnas daļas, kurā ir lielākā zarnu sulu sekrēcija, bet šķidruma, elektrolītu un citu hīmusa ingredientu uzsūkšana ir neliela. Raksturojas ar ātru iekšējas sekvestrācijas (atmirušo audu veidošanās ar to atdalīšanos no veseliem audiem) attīstību, ūdens elektrolītu traucējumiem, vemšanas un peritoneālu simptomu attīstību.

Pie zema ileusa tiek obturēta resnā zarna, kur dominē zarnu saturamā rezorbcijas process. Pie tām enterohepātiskā cirkulācija daļēji saglabāta un augstāk minētie procesi attīstās lēnāk.

Patoģenēze

Akūts zarnu nosprostojums izraisa izteiktus traucējumus, kas nosaka šī patoloģiskā stāvokļa smagumu slimnieka organismā. Pie akūta zarnu nosprostojumu konstatē ūdens-elektrolītu un protolītisku disbalansu, olbaltumu zudumu, endotoksikozi, zarnu necaurejamību un sāpju sindromu.

Humorālie traucējumi

Humorālie traucējumu ir saistīti ar lielu ūdens, elektrolītu un olbaltumvielu zudumu. Šķidruma zudums notiek līdz ar vemšanas masām (neatgriezeniski zudumi), tā deponēšanu zarnas pievaddaļas, uzkrāšanas pietūkušajā zarnas sienā un taukplēvē, atrašanos vēdera dobuma eksudāta veidā (bloķēta rezerve). Līdz ar nosprostojuma likvidēšanu, filtrācijas un reabsorbcijas procesu normalizēšanos bloķētā rezerve varēs no jauna piedalīties vielmaiņā.

Endotoksikoze

Endotoksikoze ir viens no svarīgākiem zarnu nosprostojuma patofiziolģiskā procesa posmiem. Barības hīmusa, gremošanas sulas, transsudāta un zarnu pievaddaļas saturā atrodama asins plazma, olbaltumvielas, Elektrolīti un asins formelementi, kas tur iekļuvuši zarnu asinsvadu sieniņu paaugstinātas caurlaidības dēļ. Zarnu satura virzības traucējumu dēļ, dobuma un piesienas gremošanas aktivitātes palēnināšanās un mikrobu fermentatīvā ietekmē zarnu saturs ātri šķeļas un pūst. Tas veicina zarnu mikrobu vairošanos zarnu nosprostojušajā saturā. Ar šādu hīmusa gremošanu veidojas olbaltumvielu nepilnīgas hidrolīzes produkti — dažādi polipeptīdi, kas ir vidēja indīguma. Labvēlīgos apstākļos šādi un līdzīgi savienojumi neuzsūcas caur zarnu sieniņu. Zarnu cirkulatorās hipoksijas dēļ zarnu bioloģiskās barjeras funkcija tiek traucēta un daļa toksisko produktu nonāk kopējā asinsritē, kas veicina saindēšanās pastiprināšanos.

Klīniskā aina

Klīniskās ainas galvenie akūta zarnu aizsprostojuma simptomi ir sāpes vēderā, tā uzpūšanās, vemšana, vēdera izejas un gāzu aizture. Tiem ir dažādas izpausmes pakāpes atkarībā no ileusa tipa, kā arī no saslimšanas ilguma. Slimnieka seja pieņem raksturīgu izteiksmi, ko sauc Facies Hippocratica jeb facies abdominalis (Hipokrāta seja vai maska). Sejas panti saasinās, acis šķiet iekritušas, nespodras, ādas krāsa zilganbāla, tā ir vēsa un klāta aukstiem sviedriem.

Sāpes

Sāpes parasti parādās pēkšņi, neatkarīgi no barības uzņemšanas, jebkurā diennakts laikā, bez jebkādām iepriekšējām pazīmēm.

Vemšana

Vemšanai sākotnēji ir reflektors raksturs, pie ieilguša zarnu nosprostojuma vemšanas masas ir kuņģa sastrēguma satura veidā. Vēlīnā periodā vemšana kļūst nekontrolēta un pieņem fēču raksturu un smaku, kas parādās, jo augšējā gremošanas trakta daļā aktīvi savairojas zarnu nūjiņas.

Semiotika

Ir vairāki simptomi, kuri var liecināt par zarnu nosprostojumu. Izšķir specifiskus un nespecifiskus simptomus, kā arī tievās un resnās zarnas nosprostojuma simptomus.

Specifiski simptomi

1. Tievās zarnas nosprostojuma simptomi:

• Vaļa simptoms (triāde) — vēdera asimetrija, redzamā peristaltika, augsts timpanīts ("tukšās mucas skaņa") izklauvējot;
• Šlangē simptoms — pastiprināta peristaltika pēc palpācijas (taustīšanas);
• Kīviļa simptoms — augsts timpanīts pie perkusijas;
• Skļarova simptoms — pļukstēšanas troksnis pie palpācijas;
• Spasokukocka simptoms — auskultējot (izklausot) vēderu, izklausāma krītoša piliena skaņa.

2. Resnās zarnas nosprostojuma simptomi:

• Grekova (arī Obuhovska slimnīcas) simptoms — taisna zarna sfinkteru atonija, kas kombinējas ar tukšās ampulas hiātu;
• Cege-Mantejfeļa prove — maza resnās zarnas ietilpība, taisot tīrošo klizmu;
• Šimana simptoms — asimetriska vēdera uzpūšanās augšējās labās vēdera daļās ar saplokošo kreiso vēdera pusi (sigmaveida zarnas samezglošanās pazīme).

Iespējamie simptomi

• Babuka simptoms liecina par iespējamu zarnas invagināciju. Ja pēc klizmas skalojamā ūdenī nav asins, tad taisa palpāciju 5 minūšu laikā. Invaginācijas gadījumā nereti pēc sifona klizmas ūdenim ir gaļas atkritumu izskats.
• Beilī simptoms — zarnu nosprostojuma pazīme. Sirds toņi izklausāmi uz vēdera sienas. Simptoma vērtīgums pieaug, ja sirds toņi izklausāmi vēdera apakšējās daļās.
• Būvera simptoms — iespējama resnas zarnas nosprostojuma pazīme. Izspīlējums ileocekālā apgabalā. Ja aklā zarna uzpūtusies, tad nosprostojums ir šķērszarnā, taču ja aklā zarna ir saplakusi, tad šķērslis atrodas tonusā.